Tratamiento de Mieloma Múltiple: Avances y Controversias

El Mieloma Múltiple (MM) es una de las malignidades hematológicas cuyo tratamiento representa un gran reto, ya que ninguna de las terapias estándares disponibles en la actualidad se consideran curativas. El mejor entendimiento de esta enfermedad en la última década ha dado paso a la creación de nuevas drogas que se consideran igual o más efectivas que los tratamientos tradicionales, y representan la promesa de mejores resultados en el futuro.
Algunos conceptos básicos

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La condición conocida como mieloma múltiple es el tipo de gammapatía monoclonal maligna más común. Representa el 10% de las malignidades hematológicas y predomina en la población de adultos mayores, con una edad promedio de 65 años.
El MM se caracteriza por la infiltración de células plasmáticas en la médula ósea, que producen un componente monoclonal (CM) en suero y/u orina, también conocido como “pico monoclona” o M-spike. Este CM está compuesto por cadenas pesadas de inmunoglobulina (gG, gA, gM). Para hacer un diagnóstico de MM es necesario un CM en suero mayor de 3 g/dL o una infiltración de células plasmáticas en médula ósea mayor del 10%. Las células plasmáticas también pueden producir cadenas ligeras de inmunoglobulina (kappa, lambda), que no se detectan como un CM.
Las manifestaciones clínicas más comunes de los pacientes con MM son hipercalcemia (15-20%), insuficiencia renal (20-25%), anemia (30%) y lesiones osteolíticas sintomáticas (70%). Para recordar estos síntomas se utiliza el acrónimo del inglés “CRAB” (Calcio, Riñón, Anemia y “Bone” o hueso). El MM se considera como sintomático en presencia de cualquiera de estos hallazgos clínicos. Algunos pacientes con MM se mantienen sin ningún síntoma, lo que se conoce como MM asintomático o quiescente. Existen varios factores importantes que son considerados en todo paciente de MM, incluyendo edad, estado general (condición física, funcional y comorbilidades), citogenética y respuesta a tratamiento inicial.
Tratamiento inicial
El consenso actualmente es que un paciente con MM solo debe tratarse si tiene signos o síntomas (CRAB). Sin embargo, se ha identificado una población de pacientes con MM quiescente de alto riesgo (infiltración de células plasmáticas en médula ósea mayor de 60%, proporción de cadenas ligeras mayor de 100 o más de una lesión ósea focal demostrada por MRI) que se benefician de tratamiento.
Por muchos años, el tratamiento estándar de primera línea para MM ha sido terapia de inducción seguida por trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) autólogo. Por lo tanto, el plan de tratamiento inicial dependerá de si el paciente se considera o no un candidato a trasplante. Para esta determinación no solo debe tomarse en cuenta la edad del paciente, sino también otros factores importantes como la condición física, estado funcional y comorbilidades.
Etapas del tratamiento
En el pasado, la terapia de inducción consistía de una combinación de quimioterapia y/o esteroides en dosis elevadas. En la actualidad, gracias al mejor entendimiento de la biología y los distintos procesos que llevan al desarrollo del MM, han surgido nuevas terapias biológicas y moleculares que son igual de efectivas; son como la quimioterapia tradicional, pero mucho menos tóxicas (bortezomib, lenalidomide, carfilzomib, pomalidomide).
Gracias a la incorporación de estas terapias en los protocolos de inducción, se han logrado mejores tasas de remisión completa (RC) pre y postrasplante. Estos hechos, en conjunto con el potencial de utilización de las nuevas drogas como terapias de mantenimiento, han levantado la controversia de si aún es necesario realizar un TPH autólogo como parte del tratamiento inicial de MM. Actualmente se están llevando a cabo estudios clínicos con el fin de contestar esta pregunta. Mientras tanto, se recomienda continuar utilizando el tratamiento estándar,

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Trasplante de médula ósea
El trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogo se considera parte del tratamiento estándar para pacientes de MM que han respondido adecuadamente a la terapia de inducción inicial o de rescate luego de una recaída. Es importante mencionar que el TPH autólogo no se considera un tratamiento curativo para MM. El beneficio de un TPH autólogo consiste en prolongar la supervivencia libre de enfermedad (SLE). Una estrategia implementada actualmente para prolongar este periodo es la utilización de las nuevas drogas como terapias de mantenimiento postrasplante.
Los pacientes que pueden considerarse para un segundo TPH autólogo son los que sufren una recaída a un año o más luego de un TPH autólogo y responden a tratamiento. También se benefician de un segundo trasplante los pacientes que no alcancen al menos una muy buena respuesta parcial tras el primer TPH autólogo.
Se ha estudiado el uso de TPH alogénico en MM. La mayoría de los estudios, realizados con terapias de condicionamiento mieloablativas, han demostrado una tasa de recaída similar a la obtenida con TPH autólogo pero con una mortalidad mucho más alta. Los mejores resultados con TPH alogénico se han obtenido en pacientes jóvenes, cuando se utilizan regímenes de intensidad reducida y cuando se realiza previamente un TPH autólogo para conseguir una mejor disminución de la carga tumoral. Actualmente, la utilización de TPH alogénico en MM se considera experimental y no debe ofrecerse fuera del Contexto de un estudio.
Conclusión
No existe duda de que los descubrimientos y avances en el entendimiento de la biología del MM siguen dando lugar a nuevas terapias que son igual de efectivas y menos tóxicas que los tratamientos tradicionales. Sin embargo, la realidad es que el MM aún se considera una condición incurable. Deben esperarse los resultados y seguimiento a largo plazo de estudios en los que se comparan los tratamientos clásicos frente a las nuevas terapias para poder comparar la efectividad de ambos. La integración de las nuevas terapias con los tratamientos tradicionales, incluyendo el TPH, podría también representar la esperanza de mejores resultados en el futuro y una posible cura al MM.

Por Alexis M. Cruz Chacón

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